初診日

障害年金の申請をご自身で行っている、又はこれから行おうとしている方で、初診日の特定や証明ができず、悩んでおりませんでしょうか?

私自身も初診日の特定や証明につきましては、一筋縄ではいかず、苦労する場合がとても多いです。

障害年金の申請を行う上で、初診日はとても重要になります。

障害年金における初診日の取扱い方など、具体例を併せご説明させていただきます。

上記の悩み解決方法

 

  • 障害年金における初診日についてご説明いたします。

障害年金における初診日

■初診日の重要性

まずはじめに、障害年金を受給するためには、3つの要件をすべて満たしていなければなりません。

①初診日において国民年金・厚生年金保険の被保険者であること

②保険料の納付要件を満たしていること

③障害認定日において、障害の程度が等級に該当していること
 

初診日における年齢や加入していた制度により、障害年金が受給できるかどうか、また受給できる場合はどの年金を受給できるのかが決まります。

②保険料納付要件は、初診日の前日でみます。

初診日を基準に決まります。

上記のとおり、要件を確認する上で「初診日」はとても重要になります。

 

■障害年金における初診日

初診日とは、障害の原因となった傷病について、初めて医師又は歯科医師(以下「医師等」という。)の診療を受けた日をいいます。

具体的には、下記のような場合を初診日とします。

□初めて診療を受けた日(治療行為または療養に関する指示があった日)
 

□同一の傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日
 

□傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日
 

□じん肺症(じん肺結核を含む。)については、じん肺と診断された日
 

□障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日
 

□先天性の知的障害(精神遅滞)は出生日
 

□先天性心疾患、網膜色素変性症などは、具体的な症状が出現し、初めて診療を受けた日
 

□先天性股関節脱臼は、完全脱臼したまま生育した場合は出生日が初診日、青年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は、発症後に初めて診療を受けた日
 

□過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診療を受けた日

初診日の特定にあたり、「相当因果関係」「再発または継続」「社会的治癒」にも注意する必要があります。


〔相当因果関係〕

前の疾病や負傷がなかったら、後の疾病は起こらなかったであろうと認めれれる場合は、相当因果関係ありとみて、前後の傷病を同一傷病として取扱います。

具体的に例示されている相当因果関係

 

【相当因果関係あり】

  • 糖尿病と糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性壊疽(糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉鎖症)
  • 糸球体腎炎(ネフローゼ含む)、多発性嚢胞腎または慢性腎炎に罹患し、その後慢性腎不全を生じたもの
  • 肝炎と肝硬変
  • 結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合
  • 手術等の輸血により肝炎を併発した場合
  • ステロイド投薬による副作用で大腿骨頭無腐性壊死が生じた場合
  • 事故または脳血管疾患による精神疾患がある場合
  • 肺疾患に罹患し手術を受け、その後呼吸不全を生じたもの
  • 転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたもの

【相当因果関係なし】

  • 高血圧と脳出血・脳梗塞
  • 糖尿病と脳出血・脳梗塞
  • 近視と黄斑部変性・網膜剥離・視神経萎縮

※高血圧と脳出血・脳梗塞は医学的には因果関係がありますが、障害認定基準における相当因果関係はないこととされています。


〔再発または継続〕

過去の傷病が治癒したのち再び同一傷病が発症した場合は、再発として過去の傷病とは別傷病としますが、治癒したと認められない場合は、傷病が継続しているものとして取り扱われます。

 

〔社会的治癒〕

医学的には過去の傷病が治癒していなくても、長期間自覚症状や他覚症状に異常が見られず、普通に生活や就労ができている期間(概ね5年程度)がある場合は、社会的治癒とされます。

社会的治癒に該当するか否かは、診断書や病歴・就労状況等申立書の内容によって個別に判断されることになっています。

社会的治癒後に再度医師の診療を受ける必要が生じた場合、その日が初診日として取扱われます。

 

■健康診断の取扱い

原則として、健康診断を受けた日は初診日として扱われません。

ただし、初めて治療目的で医療機関を受診した日の証明が取れない場合で、医学的見地から直ちに治療が必要と認められる健診結果である場合については、健診日を証明する資料を添え、申立てをすることにより、初診日として扱われるとされています。

 

■初診日の証明が取れない場合

初診の医療機関と診断書作成医療機関が異なる場合、初診日を証明するため、請求時に「受診状況等証明書」を添付する必要があります。
 

 〔初診日が相当前にあり、カルテが破棄されていて受診状況等証明書を提出できない場合〕

「受診状況等証明書が添付できない申立書」を作成し、2番目に受診した医療機関に、最初の医療機関の名称等の証明がないか確認します。

証明ができる場合、2番目の医療機関に受診状況等証明書を記入してもらい、前医に関する医師等の証明も添付して提出します。

2番目の医療機関にも記録がない場合は、「受診状況等証明書が添付できない申立書」を提出し、同様に3番目の医療機関をあたります。

この作業を最初の医師等の証明が添付できるまで繰り返します。
 

〔どの医療機関にも、最初の医療機関の名称等の記載が残っていない場合〕

下記の資料の写しを「受診状況等証明書が添付できない申立書」と併せて提出します。

(参考資料)

  • 身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳
  • 身体障害者手帳等の申請時の診断書
  • 生命保険、損害保険、労災保険の給付申請時の診断書
  • 交通事故証明書
  • 労災の事故証明書
  • 事業所の健康診断の記録
  • 健康保険の給付記録
  • 紹介状
  • 電子カルテ等の記録
  • お薬手帳、糖尿病手帳、領収書、診察券
  • 第三者証明
  • その他(緊急搬送の証明書、家計簿等)


〔第三者証明について〕

医療機関で診療を受けていたことについて、第三者の申立てにより証明したものをいいます。

※第三者とは、民法上の三親等以内の親族以外の人であることが必要とされています。
病院長、事業主、学校の教師、同級生、隣人等
 

①20歳前に初診日がある場合
第三者証明のみでも、総合判断により初診日の認定が可能とされます。

②20歳以降に初診日がある場合
第三者証明と他の資料(診察券等客観的なもの)により、整合性を確認の上、総合的に判断されます。

③20歳前に初診日がある場合、20歳以降に初診日がある場合、双方に共通する留意点
医療従事者による第三者証明」については、ほかに参考資料がなくても、その証明のみで初診日が認められます。

 

■初診日が特定できない場合

初診日がある一定の期間中、同一制度の加入期間(すべて国民年金の加入期間である等)となっていて、かつどの時点においても保険料納付要件を満たしている場合、参考資料により本人申立ての初診日を認めることがあります。

 

■初診日の日付が特定できない場合

資料等により、初診日の年月は特定できるが、日付が特定できない場合は、月の末日が初診日として取扱われます。

 

以上が、障害年金における初診日についての説明になります。

是非とも、ご活用ください。

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