診断書について

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑨欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか

 

「⑩障害の状態」欄

• 視力の検査値、症状所見に記入漏れがないか
• 「矯正視力」欄は、矯正眼鏡またはコンタクトレンズを使用することによって得られた視力が記入されているか（視力が矯正できない場合は、「矯正不能」と記入が必要）
• 視野の角度欄８方向の角度と計が記入されているか
• 視野障害がある場合、ゴールドマン視野計のⅠ／２およびⅠ／４の視野で計測した視野が記入されているか

 

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑨欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか

 

「⑩障害の状態」欄

〔聴覚障害の場合〕

• 「聴力レベル」は、補聴器を使用しない状態で、オージオメーターにより測定されたデシベル値で記入されているか
• 両耳の平均純音聴力レベル値が「９０デシベル未満」の場合は、最良語音明瞭度が記入されているか
• 聴力レベルが１００デシベル以上（１級相当）の診断となった場合、所見欄の記載と検査結果等の添付があるか

〔平衡機能障害の場合〕

• 平衡機能の状態、症状所見、検査所見が記入されているか

〔そしゃく・嚥下機能、言語機能障害の場合〕

• 「そしゃく・嚥下機能」および「言語機能」の症状所見、検査所見が記入されているか

 

「⑪現症時の日常生活活動能力および労働能力」欄

• 現症時において日常生活がどのような状況であるか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「⑫予後」欄

• 診断時点において断定できない場合についても、必ず「不詳」と記入されているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑨欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか

 

「障害の状態」欄

〔上肢・下肢の切断（離断）による機能障害の場合〕

• 「⑪切断又は離断・変形・麻痺」欄が必ず記入されているか

 

〔脳血管疾患による機能障害の場合〕

• 「⑪切断又は離断・変形・麻痺」欄のうち、「麻痺」に関連する事項、「⑭握力」、「⑮手（足）指関節の他動可動域」欄が必ず記入されているか
• 障害が右（左）の場合であっても、健側と対比し認定するため、健側についても⑮欄が必ず記入されているか

 

〔両側変形性股関節症により人工骨頭又は人工関節の挿入置換を行っている場合〕

• 「⑪切断又は離断・変形・麻痺」欄のうち「変形」に関連する事項が必ず記入されているか
• 「⑬人口骨頭・人工関節の装着の状態」欄が必ず記入されているか

 

「障害の状態」欄：裏面

• 「⑯関節可動域及び筋力」欄内の関節可動域（角度）欄について、障害が右（左）のみの場合であっても、健側と対比して認定するため、健側についても必ず記入されているか
• ⑯欄の股関節屈曲値は、「１膝屈曲位」または「２膝伸展位」のいずれかで測定したものに〇が記入してあるか

 

〔脳血管疾患による機能障害の場合〕

• 「⑯関節可動域及び筋力」、「⑱日常生活における動作の障害の程度」、「⑲補助用具使用状況」および「⑳その他の精神・身体の障害の状態」欄がすべて記入されているか

 

〔関節リウマチ等による全身症状を伴う機能障害の場合〕

• 「⑯関節可動域及び筋力」、「⑱日常生活における動作の障害の程度」、「⑲補助用具使用状況」および「⑳その他の精神・身体の障害の状態」欄がすべて記入されているか

 

〔両側変形性股関節症等による機能障害の場合〕

• 「⑯関節可動域及び筋力」、「⑰四肢長及び四肢囲」、「⑱日常生活における動作の障害の程度」および「⑲補助用具使用状況」欄がすべて記入されているか

 

「㉑現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄

• 現症時のおいて日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「予後」欄

• 診断時点において断定できない場合でも、「不詳」等と記入しているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑨欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ⑨欄の「治療歴」に記入漏れがないか

 

「⑩障害の状態」欄

• ⑩欄の現症年月日に記入漏れがないか
• ⑩欄の「現在の病状又は状態像」および「左記の状態についてその程度・病状・処方薬等」に記入漏れがないか

 

「⑩障害の状態」欄：裏面

• ⑩欄の「日常生活状況１~３」に記入漏れがないか

 

「⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄

• 現症時のおいて日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「予後」欄

• 診断時点において断定できない場合でも、「不詳」等と記入しているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか
• 精神保健指定医又は精神科を標榜する医師によって診断書が作成されているか（原則）
• 等級判定ガイドラインの等級目安・例示との整合性がとれているか

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑨欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか

 

「障害の状態」欄

• 「⑩共通項目」欄に記入漏れがないか
• ⑩欄の現症年月日に記入漏れがないか
• ⑩欄の「動脈ガス分析値」は、安静状態の計測値であり、酸素吸入中の場合は、括弧内に計測値が記入されているか（※酸素吸入中の場合は、括弧内の計測値で審査されます）

 

「障害の状態」欄：裏面

• 「⑪~⑭」欄に必要な所見、検査結果の数値が記入されているか
• 「⑪~⑭」欄の現症年月日に記入漏れがないか

 

「⑮現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄

• 現症時のおいて日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「⑯予後」欄

• 診断時点において断定できない場合でも、「不詳」等と記入しているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか
• 傷病名が「呼吸器系結核」「肺化のう症」「けい肺」の場合、レントゲンフィルムが添付されているか

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑩欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか
• 「⑩計測」欄に記入漏れがないか

 

「障害の状態」欄

• 「⑪循環器疾患」欄に記入漏れがないか
• ⑪欄の現症年月日に記入漏れがないか
• ⑪欄の「心電図所見」がある場合、心電図（コピー）が添付されているか

〔心臓ペースメーカー、ICD、人工弁を装着した場合〕

• ⑪欄については、心臓ペースメーカー等を装着した日以後の現症が記載されているか

 

「障害の状態」欄：裏面

• 「⑫疾患別所見」欄に必要な所見、検査結果の数値が記入されているか
• ⑫欄の現症年月日に記入漏れがないか

 

「⑬現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄

• 現症時のおいて日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「⑭予後」欄

• 診断時点において断定できない場合でも、「不詳」等と記入しているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑩欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか

 

「障害の状態」欄

〔腎疾患の場合〕

• 「⑫腎疾患」欄に記入漏れがないか
• ⑫欄の現症年月日に記入漏れがないか
• 腎臓移植を行っている場合、実施日が⑫欄「その他の所見」欄に記入されているか
• 腎性網膜症又は糖尿病を合併する場合、「⑭糖尿病」欄に記入漏れがないか
• 肝臓障害を合併する場合、「⑬肝疾患」欄に記入漏れがないか

 

「障害の状態」欄：裏面

〔肝疾患の場合〕

• 「⑬肝疾患」欄に記入漏れがないか
• ⑬欄の現症年月日に記入漏れがないか
• 腎臓障害を合併する場合、「⑫腎疾患」欄に記入漏れがないか
• 糖尿病を合併する場合、「⑭糖尿病」欄に記入漏れがないか

 

〔糖尿病疾患の場合〕

• 「⑭糖尿病」欄に記入漏れがないか
• ⑭欄の現症年月日に記入漏れがないか
• 腎合併症を認める場合、「⑫腎疾患」欄に記入漏れがないか

 

〔その他の代謝疾患の場合〕

• 「⑮その他の代謝疾患」欄に記入漏れがないか
• ⑮欄の現症年月日に記入漏れがないか

 

「⑯現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄

• 現症時のおいて日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「⑰予後」欄

• 診断時点において断定できない場合でも、「不詳」等と記入しているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか

■診断書取得時の注意点

「氏名」、「生年月日」、「性別」、「住所」欄

• 裁定請求書の記入と一致しているか

 

「②~③」欄

• 「本人の申立」に〇が付されている場合、括弧内に申立て年月日が記入されているか

 

「①~⑩欄」

• 障害の原因となった傷病名、初めて医師の診療を受けた日に記入漏れがないか
• ④欄の傷病名が記入されている場合、同欄にその傷病の初診年月日が記入されているか

 

「⑫一般状態区分表」欄

• 現症年月日、一般状態区分に記入漏れがないか
  
   

「障害の状態」欄

〔悪生不良性貧血、骨髄性白血病当の場合〕

• 「⑬血液・造血器」欄に記入漏れがないか
• ⑬欄の現症年月日に記入漏れがないか

 

「⑭免疫機能障害」欄

〔ヒト免疫不全ウイルス感染症の場合〕

• 「⑭免疫機能障害」欄に記入漏れがないか
• ⑭欄の現症年月日に記入漏れがないか
• 「CD４陽性Tリンパ球数」、「HIV-RNA量」に記入漏れがないか
• ⑭欄の検査成績表の検査項目について、現症日以前の４週間以上の間隔をおいて実施した連続する直近２回の検査値、その平均値が記載されているか

 

「⑮その他の障害」欄

〔悪性新生物（がん）、直腸腫瘍、膀胱腫瘍等の場合〕

• （１）自覚症状、（２）他覚所見欄に記入漏れがないか
• 現症年月日に記入漏れがないか

 

「⑯現症時の日常生活活動能力及び労働能力」欄

• 現症時のおいて日常生活がどのような状況であるのか、またどの程度の労働が可能なのかが記入されているか

 

「⑰予後」欄

• 診断時点において断定できない場合でも、「不詳」等と記入しているか

 

その他

• 診断書の作成年月日等の記入漏れがないか